住院登记

 
 
中国医学科学院阜外医院
住院单
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性别:{{ipNotice.SEX}}
年龄:{{ipNotice.AGE}}
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拟入院日期:未安排入院
预交押金:¥{{ipNotice.PREPAID_PAYMENT}}
办理自助入院登记
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预约入院
入院须知
流调填写
自助入院登记
身份信息上传
特需知情同意
住院预问诊
住院宣教
探视预约
未找到住院单
 
病案号
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姓名
证件类型
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职业
籍贯
出生地
工作单位及地址
单位联系电话
单位邮编
户口地址
户口地邮编
现住址
现住址邮编
联系电话
Email
家属姓名
家属关系
家属联系电话
家属地址
1岁以下患儿请填写此部分
出生医院
新生儿体重(克)
新农合患者请填写此部分
新农合参保地
以下为签字部分
患者签字
法定代理人/近亲属签字
 
姓名
期望入院日期
期望床位类型
 
固定探视
临时探视
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