申请认定部门
申请认定部门
*
请选择申请认定部门
请选择市州
贵阳市
六盘水
遵义市
安顺市
毕节市
铜仁市
黔西南州
黔东南州
黔南州
贵安新区
请选择区县
市本级
白云区
乌当区
花溪区
云岩区
花溪区
南明区
开阳县
息烽县
观山湖区
清镇市
修文县
市本级
钟山区
六枝
水城县
盘州市
市本级
红花岗区
汇川区
新蒲新区
播州区
桐梓县
绥阳县
正安县
道真县
务川仡佬族苗族自治县
凤冈县
湄潭县
余庆县
习水县
赤水市
仁怀市
市本级
西秀区
平坝区
普定县
镇宁县
关岭县
紫云县
开发区
市本级
七星关区
大方县
黔西县
金沙县
织金县
纳雍县
威宁县
赫章县
百里杜鹃
金海湖
市本级
碧江县
江口县
玉屏侗族自治县
石阡县
思南县
印江土家族苗族自治县
德江县
沿河土家族自治县
松桃苗族自治县
万山特区
大龙经济开发区
州本级
兴义市
兴仁市
普安县
晴隆县
贞丰县
望谟县
册亨县
安龙县
义龙新区
州本级
黄平县
施秉县
三穗县
镇远县
岑巩县
天柱县
锦屏县
剑河县
台江县
黎平县
榕江县
从江县
雷山县
麻江县
丹寨县
州本级
都匀市
福泉市
荔波县
贵定县
瓮安县
独山县
平塘县
罗甸县
长顺县
龙里县
惠水县
三都水族自治县
贵安新区
确定
职工基本信息
身份证号
*
姓名
*
手机号
*
职业、工种或工作岗位
*
家庭详细地址
*
用工单位基本信息
工作单位名称
*
单位联系电话
单位地址
单位法人
申请人信息
申请人与受伤害职工关系
*
请选择申请人与受伤害职工关系
本人
单位
申请经办人姓名
*
申请人手机号码
*
本次事故信息
事故发生时间
*
请选择事故发生时间
事故发生地点
*
伤害经过
*
伤害类型
请选择伤害类型
事故伤害
突发疾病死亡
见义勇为
交通事故
下落不明
意外事故
旧伤复发
其他
职业病
诊断日期
请选择诊断日期
诊断医院
诊断结果
受伤部位
受伤害程度
受伤
死亡
职业病名称
接触职业病开始时间
请选择接触职业病开始时间
接触职业病结束时间
请选择接触职业病结束时间
保 存